ikincibirsans_ico  KOLON-REKTUM KANSERİ

KOLON-REKTUM

İnsanlarda kalın barsak Çekum, Çıkan Kolon, Hepatk fleksura, Transvers kolon, Splenik Fleksura, İnen kolon, Sigmoid kolon ve Rektum bölümlerinden oluşur.

Kolon-Rektum-ca

KOLOREKTAL KANSERLER (KRK)

Kolorektal kanserler erkeklerde prostat ve akciğer, kadınlarda  meme ve akciğer kanserlerinden sonra üçüncü sıklıkta görülen kanserlerdir. Genellikle ileri yaşlarda (50-60) görülürler. Erkek ve kadınlarda yaklaşık eşit sıklıkta görülmektedir. Ancak kadınlarda daha genç yaşlarda ortaya çıkar.

Etyolojisi henüz tam aydınlatılamamıştır.

Çevresel Faktörler: İleri ülkelerde daha sık görülür.Bu ileri ülkelerde daha fazla et, hayvansal yağ ve protein tüketimine; geri kalmış ülkelerde daha az et ve daha fazla lifli gıdaların tüketilmesine bağlanmaktadır. Safra asitlerinden litokolik asit ve deoksikolik asitin tümör gelişimini kolaylaştırdığı yönünde gözlemler vardır. A, C, D ve E vitaminlerinin antikarsinojenik olduğu düşünülmektedir.

Genetik Faktörler: Genetik geçişe ait kesin bulgular yoktur ancak herediter predispozisyonu olduğu düşünülmektedir. Aile anamnezinin (+) ve yaşının 50’nin üzerinde olması gibi iki faktör birarada olduğunda riskin arttığı eskiden beri bilinmektedir. Örneğin aile anamnezi (-) olan bir kişide risk katsayısı 1.0 kabul edilirse, birinci derece akrabasında olanda bu 1.8, iki akrabasında olanda 2.75’e çıkar. Bu kanserlilerden biri 35-45 yaşlarında ise katsayı 5.75 olur.

Supressör bir gen olan p53’ün mutasyonunun adenomdan kansere dönüşümde etkili olduğu  bilinmektedir.

Enflamatuar ve polipoid lezyonlar: Herediter bir çok hastalıkta KRK’a yatkınlık saptanmıştır.
Familyal polipoziste doğumda polip yoktur ve polipler 20 yaş civarında ortaya çıkar çoğu tubuler tiptedir ve tedavi edilmezse hemen hepsinde KRK gelişir.

Gardner sendromu familyal polipozisin bir varyantıdır.Adeomatozisin yanı sıra kafatası ve mandibulada osteomalar,ciltte epidermoid kistler ve ince barsak mezosunda desmoid tümörlerle karaTurcot sendromu polipozis koli ile birlikte santral sinir sisteminde malign tümörler vardır.

Peutz-Jeghers sendromu GİS de hamartomatöz polipler ve dudak ve bukkal mukozalarda ve bazen de ayak ve ellerin dorsal yüzlerinde pigmente lezyonlar vardır.

1 cm den büyük poliplerin yaklaşık %10’unda invazif kanserler bulunur. Bu kanserlerin bazıları kolonoskopik polipektomi ile uygun biçimde tedavi edilirken diğerleri lenf nodu metastazı sebebiyle segmental rezeksiyon gerektirir.

KRK’lerin %60’ı distal kolonda özellikle 1/3’ü de rektumda rektal tuşe mesafesindedir. Gros olarak KRK’ler 4 şekilde görülürler

  1. Polipoid: Daha çok sağ kolonda görülür ve kanamaya sebep olurlar.
  2. İnfiltratif: Daha çok sol solonda görülürler ve obstruksiyona sebep olurlar.
  3. Ülsere: Daha çok çekumda yerleş
  4. Nodüler
    Vakaların %5’i multıpl primer kolon kanseri (senkron) ş Çoğunlukla prekanseröz kabul edilen Ü.Kolit, familyal polipozis gibi patolojilerin zemininde gelişirler.

Hastanın hikayesi: Barsak alışkanlıklarında değişim, gaita çapında değişim ve kanama
Fizik muayene: Kitle, distansiyon, barsak seslerinde artış veya akut batın bulguları
Radyolojik incelemeler: Direk grafilerde hava-sıvı seviyeleri, ince barsaklarda distansiyon ve perforasyonda diafragma altı serbest hava. Baryumlu kolon grafileri.

Endoskopi ve endoskopik biyopsi:

Rijit proktosigmoidoskopi: Rektum ve sigmoidin 20-25 cm lik kısmını görülmesini sağlar.
Fleksıbl proktosigmoidoskopi: 35 ve 75 cm lik olanları vardır.

Kolonoskopi: 165-185 cm’lik olanları vardır ve tüm kolonun incelenmesini sağlarlar.
Ultrasonografi: Karın içindeki yayılımın saptanması amacıyla kullanılır.
Bilgisayarlı tomografi ve MR: Yeni bazı ekollerde ameliyat öncesi evrelemede bunlar istenmemektedir. Çünkü ameliyat esnasında metastatik hastalık olsa da, tıkanma ve kanama gibi komplikasyonları önlemede primer tümörü çıkarmak önemlidir.

Karsinoembriyojenik antijen ( CEA ): Tanıda yeri daha çok diğer bulguları desteklediğinde önem taşır. Daha sonraki takiplerde nüksü saptamak amacıyla kullanılır.

KRK’in yaklaşık %75’i KRK’e hazırlayıcı risk faktörü taşıyan kişilerde ortaya çıkar. Bu sebeple tarama yapılmalıdır; bunun mantığı iki gerçeğe dayanır. Birincisi, kolon kanserlerinden çoğu adenomdan kansere dönüşüm sırası izler. İkincisi erken evre kanserler ileri evre kanserlerden daha iyi prognozludur.

Bu sebeple KRK taramasında bir dizi teknik kullanılır.

Bunlar;

1-     Gaitada gizli kan

2-     Çift kontras kolon grafi

3-     Rektosigmoidoskopi

4-     Kolonoskopi

KLİNİK
 Klinik tümörün yerleşim yerine, boyutuna ve yayılma derecesine göre değişir.
Sağ kolon tümörleri genelde kronik, yavaş kanamalar sonucu anemi sebebiyle hastaneye başvururlar. Bu tür hastalarda gaitada gizli kan mutlaka aranmalıdır, çünkü kanamalar genellikle intermittandır. Ağrı ve muayenede kitle olabilir.

  • Tipik olarak barsak alışkanlığında değişiklik yapmazlar ancak nadiren mukus sekrete eden tümörlerde ishal olabilir. Lümen çapı daha geniş ve içerik daha sıvı olduğundan obstruksiyon sola göre daha nadirdir.

Sol kolon tümörleri barsak alışkanlığında değişme ve gaita çapında incelme ile saptanabilir. Barsak hareketleriyle birlikte ağrı olabilir. İleri dönemlerde obstruksiyon bulguları ile başvurular olur.

Rektal kanserlerde başvuru şikayeti obstruksiyondan daha çok rektal kanamadır. Bu sebeple her hastaya RT ve rektosigmoidoskopi yapılmalıdır.

HİSTOLOJİK SINIFLAMA

Primer KRK’ların büyük kısmını adenokarsinomlar oluşturur. Nadir olmakla birlikte lenfoma, sarkoma, karsinoid tümörler ve leimyosarkonlar gibi malign tümörler de görülmektedir.

EVRELEME
Tanı konulduktan sonra hastalığın prognozu hakkında bize bilgi verir. En doğru evrelendirme cerrahi girişimden sonra abdominal eksplorasyon bulguları, doku ve lenf nodları histopatolojisine göre yapılabilir.

KRK da ilk orijinal evreleme 1932 yılında Dukes tarafından yapılmış daha sonra Astler Coller tarafından geliştirilmiştir.

Astler Coller ( Modifiye Dukes ) evrelemesi:

Evre A: Lezyon mukozada sınırlı

Evre B: Lezyon muskularis propriaya ulaşmış ancak aşmamış. Lenf nodu tutulumu yok

Evre C1: Lezyon serozayı aşmamış ancak lenf nodu tutulumu var.

Evre C2: Lezyon serozayı aşmış ve lenf nodu tutulumu mevcut.

Evre D: Uzak metastazlar var

  • Bu sistemler bazı varyasyonları içermediği için günümüzde en çok TNM sınıflaması kullanılmaktadır

TNM evreleme sistemi:

Primer tümör (T)

Tx : Primer tümör hakkında bilgi yok

T0: Primer tümör saptanmamış

Tis: Karsinoma insitu

T1: Submukozaya ulaşmış

T2: Muskularis propriaya ulaşmış

T3: Subserozaya ulaşmış veya peritonize olmayan perirektal veya perikolik dokulara ulaşmış.

T4: Visseral peritonu aşmış ve çevre dokuları invaze etmiş.

Rejyonel lenf nodları (N)

N0: Lenf nodu metastazı yok

N1: Perikolik veya perirektal 1-3 lenf nodu metastazı var

N2: 4 veya daha fazla lenf nodu metastazı var

N3: Ana vaskuler yapılar boyunca lenf nodu metastazı var.

Uzak metastazlar (M)

Mx: Uzak metastaz hakkında bilgi yok

M0: Uzak metastaz yok

M1: Uzak metastaz var

TEDAVİ
Cerrahi tedavi

Burada amaç hastalıklı barsak segmentinin mezenteri ve lenf nodlarıyla birlikte çıkarılmasıdır.Rezeksiyonun yeterliliği için gros tümörden itibaren 2 cm lik sağlam doku da çıkarılmalıdır. Ancak ileri vakalarda 4 cm’e kadar intraluminal yayılımın olduğu da gösterilmiştir

Tüm cerrahilerde olduğu gibi kolon kanserlerinde de her vakada proksimal ve distalde cerrahi sınır frozen section incelenmesiyle saptanmaya çalışılmalıdır.

KRK’de komplikasyonlar varlığında(perforasyon, obstruksiyon, kanama) barsak temizliği yapılmadan cerrahi uygulandığında morbidite ve intraabdominal enfeksiyon oranı da artmaktadır. Bu durumda;

*Aktif akut enfeksiyon varlığında anastomoz uygulanmamalıdır.

*Birçok cerrah kolon temizliği olmamasına rağmen sağ kolon lezyonlarında rezeksiyon ve primer anastomoz uygulamaktadır.

*Sol kolonda barsak temizliği yapmadan ameliyat gerektiğinde mümkünse proksimal uç kolostomi şeklinde, distal uç ise müköz fistül şeklinde karın dışına alınır, ancak bu mümkün değilse Hartman poşu şeklinde bırakılır. Daha sonraki bir seansta bu iki uç tekrar anastomoz edilir.

*Obstruksiyon sebebiyle açılan ve inrezektabl olan vakalarda palyasyon amacıyla proksimalden kolostomi yapılır.

Sağ hemikolektomi: Çekum ve çıkan kolon tümörlü hastalara uygulanır. Bu ileokolik, sağ kolik arterle orta kolik arterin sağ dalının ligasyonunu ve bunların beslediği sahanın rezeksiyonunu içerir. Bu ileumun terminal 5-8 cm lik kısmı ile proksimal transvers koloun çıkarılmasını gerektirir. Sonrasında ileumla transvers kolon anastomoz edilir.

Genişletilmiş sağ hemikolektomiProksimal ve orta transvers kolon tümörlerinde sıklıkla ileokolik, sağ kolik ve orta kolik arterin ligasyonuyla genişletilmiş sağ hemikolektomi yapılır (Splenik fleksura dahil). Bundan sonra ileumla inen kolon anastomoz edilir.

Sol hemikolektomi: Splenik fleksura ve inen kolon lezyonlarında uygulanır. Sol kolik arterin beslediği saha splenik fleksura dahil çıkarılır ve transvers kolonla sigmoid arasına anastomoz yapılır.
Sigmoid kolektomi: Sigmoid ve rektosigmoid tümörlerde kullanılır. Sigmoid ve sup. Rektal arterin beslediği sahalar çıkarılır ve kolorektal anastomoz yapılır

Subtotal kolektomi: Senkron kanseri olanlarda, ilk rezeksiyondan sonra metakron kanser tespit edilenlerde ve obstruksiyona yol açan distal kolon kanserlerinde proksimal kolonda perforasyon gelişenlerde uygulanır. Terminal ileumun distal kısmından itibaren sigmoide veya rektuma kadar olan kolon segmenti çıkarılır ve ileosigmoid veya ileorektal anastomoz uygulanır.

Rektum kanserlerinin cerrahi tedavisinin kolon kanserlerindekinin aksine ciddi morbidite yaratması ve özellikle abdomioperineal rezeksiyonlar (APR) sonrası kalıcı stoma mevcudiyeti gibi çekinceleri söz konusudur.

Kolon-Rektum-ca-1

Distal rezeksiyon sınırıyla ilgili 1992 tarihli en son çalışmada (Vernera ve ark.) lokal rekurrens ve 5 yıllık survival’in distal sınırın ancak 8 mm’den az olması durumunda olumsuz etkilendiği ve diferansiye tümörlerde bu mesafenin daha da az (5mm) olabileceği prospektif olarak ortaya konulmuştur. Dolayısıyla, dijital muayene mesafesindeki (5-7cm) rektum kanserlerinde klasik APR uygulanması gerekliliği klasik kavramı geçerliliğini yitirmektedir.

Rektum kanserlerinde transanal eksizyonla lokal tedavi ve APR arasında değişen çeşitli cerrahi seçenekler vardır. Burada en önemli olan invazyon derinliğinin ve lenf nodu metastazlarını varlığı veya yokluğunun değerlendirilmesidir. Bu amaçla BT, MR ve endorektal USG kullanılır. Rektum duvar invazyonunu belirlemede BT %70, MR %70-90; lenf nodu metastazını saptamada BT %40-50, MR ise %57-90 güvenilirlik oranına sahiptir.

Bugün distal rektumda erken evre kanserli hastalar APR ile radikal cerrahiden ziyade lokal tedavi adayıdır.

Bugün rektum kanserlerinin tedavisinde 3 temel seçenek vardır.

*Lokal tedavi yöntemleri

#Transanal eksizyon

#Transanal endoskopik mikrocerrahi

#Endokaviter radyasyon

*Onarıcı anterior rezeksiyon

Adjuvan Tedavi

Kolon kanserli hastaların %30-50’sinde lokal ve uzak nüksler görülür. Uzak nükslerin çoğunluğu KC’de görülür. Uzak metastazlar cerrahi uygulandığı zaman zaten varolan mikrometastazlardan gelişir. Adjuvan kemoterapi işte bınları hedef alır. 1990’da National İnstitute of Health kolon kanserlerinde adjuvan tedavi hususunda şu önerilerde bulunmuştur.

  • Evre III ve yüksek riskli evre II kolon kanseli hastalara en uygun adjuvan tedavi bilinmemektedir ve bunun için bu hastalar klinik çalışmalara alınmalıdı
  • Eğer bu yapılamıyorsa evre III hastalara 5-FU ve levamizol denenebilir.
  • Evre I ve Düşük riskli evre II kanserli hastalarda adjuvan kemoterapi gerekmez.
  • Kolon kanserlilerde adjuvan radyoterapi uygulanmamalıdı

Radyoterapi
Preoperatif kullanımı ile tümör boyutlarını ve invazyon derecesini azaltarak tam olarak cerrahi rezeksiyon şansını sağlar ve lokal rekürens riskini azaltır. Preop radyoterapi ayrıca operasyon esnasında olan yayılımı da azaltır.

Karın içinde mobil ve çok sayıda organ komşuluğunda olması sebebiyle kolon  kanserlerinde adjuvan radyoterapi yaklaşımı klasik olarak yer almamaktadır. Rektumun ekstraperitoneal yerleşimi ve özellikle distale doğru perineye yaklaşımı kolonun tersine radyoterapinin etkin olabilmesini sağlamaktadır.

Radyoterapi anal kanal tümörlerinde yıllardır ilk uygulanacak tedavi yöntemidir ve başarı oranı diğer tedavi yöntemlerinden yüksektir.

Yine anal kanala taşan distal tümörlerin radyoterapi ile küçüldüğü hatta %10 oranında kaybolduğu ve sfinkter koruyucu ameliyatları olası kıldığı bildirilmektedir.
Sonuç olarak rektal kanserlerde, mezorektal eksizyon ile birlikte onkolojik prensiplere uygun sfinkter koruyucu operasyonların, adjuvan ve neoadjuvan modalitelerle birlikte APR’nun yerini aldığı görülmektedir.

Postoperatif radyoterapi Dukes B ve C olan hastalarda lokal rekurrens oranını azaltır.

Kemoterapi- İmmunoterapi

Özellikle 5-FU diğer tedavi modaliteleri ile birlikte kullanılmaktadır. Kemoimmunoterapi olarak 5-FU ile birlikte BCG (Bacilli Carmette Guerin) kullanım sonucu hastalıksız dönem ve yaşam süresi uzatılmaktadır. 5-FU ile birlikte levamizol kullanımı son yıllarda KRK tedavisinde atılan önemli adımlardan biri olarak görülmektedir ve yaşam süresinde önemli artışlar sağlamaktadır.

PROGNOZ
KRK’lerde prognoz saptanan tümör kitlesinin büyüklüğü ile orantılı değildir. Prognozu tümörün barsak duvarında penetrasyon derinliği ve ve lenfnodlarının tümör ile tutulması etkiler.

İyi diferansiye tümörlerde 5 yıllık yaşam %57 iken kötü diferansiye kolon tümörlerinde

5 yıllık yaşam %35’e düşer.

Evre (TNM’ye göre)

Cerrahi sonrası evre

5 yıllık yaşam

Evre 0%75-80
Evre 1%74
Evre 2%63
Evre 3%46
Evre 4%6

REKURRENS
Uygun cerrahi tedavi sonrası belli aralıklarla biokimyasal incelemeler yapılması, USG ve kolonoskopik takip önemlidir. CEA düzeyinin postop dönemdekine göre yükselmesi bazı cerrahi ekoller için relaparatomi için yeterli bir kriter olarak görülmektedir.
KRK’de rekürrens tedavisi genellikle güçtür. Rekürrenslerde cerrahi genellikle komplikasyonlar için ve izole karaciğer metastazları için gerekli olmaktadır.