ikincibirsans_ico  MİDE KANSERİ

MİDE KANSERİ

Epidemiyoloji: Mide kanseri dünyanın her yerinde görülmesine rağman bazı coğrafik bölgelerde daha sık görülmektedir.

Genellikle 50-70 yaşlarında ve erkeklerde daha sık görülmektedir.(E/K 2/1)

  • Mide kanseri sosyoekonomik düzeyi düşük kişilerde daha sık görülü
  • Mide kanseri persinisiyöz anemili hastalarda, A kan grubu olanlarda veya mide kanseri için aile öyküsü olanlarda sıktı

Mide kanseri insidansı yüksek olan bir bölgeden, mide kanseri insidansı düşük olan bir bölgeye göç edildiğinde düşük riskli bölgede doşan sonraki nesillerde mide kanseri riski azalmaktadır buda çevresel faktörlerin etyolojide önemli olduğunu göstermektedir.

mide_kanseri

ETYOLOJİ
(Mide kanseri riskini arttıran veya azaltan faktörler)

Risk arttıranlar;

  • Aile hikayesi
  • Diet (fazla miktarda nitrat, yağ, tuz alımı)
  • Familial polyposis
  • Gastric adenoma
  • Hereditary nonpolyposis colorectal cancer
  • Helicobacter pylori infekisyonu
  • Atrophic gastritis, intestinal metaplasia, dysplasia
  • Öncesinde gastrectomy or gastrojejunostomy (>10 yıl)
  • Tobacco kullanımı
  • Menetrier’s hastalığı

Riski azaltanlar;

  • Aspirin
  • Diet (taze meyve ve sebze alımı)
  • Vitamin C

Diyet: Yüksek oranda nitrit içeren tütsülenmiş yiyecekler, konserve, tuzlu kurutulmuş gıda tüketenlerde risk artmaktadır.

Aklorhidri midede kolonize olan bakteriler; dietle alınan nitratları, nitrite ve aminleride nitrit varlığında karsinojenik N-nitrozo bileşiklerine dönüştürürler

Vit C, E ve diğer antioksidanlar da nitritlerden mutajenik bileşikler oluşmasını önlediği için riski azaltırlar. Ayrıca taze sebze ve meyvelerde koruyucudur. Sigara mide kanseri riskini arttırırken alkol kullanımının etkisi yoktur. Düzenli aspirin kullanımı koruyucu olabilir.

H. Pylori: Kronik H.pylori enfeksiyonu olan hastalarda mide kanseri riski 3 kat artmıştır.

Genetik ve herediter faktörler: Mide kanserlerinde en sık genetik anormallikler p53 ve COX-2 genlerini etkiler. Mide kanserli hastaların 2/3 ünden çoğunda önemli bir tümör supresör geni olan p53 ün delesyonu veya supresyonu vardır. Ayrıca yaklaşık aynı oranda COX-2 aşırı ekspresyonu da söz konusudur. COX-2 aşırı ekspresyonu olan mide tümörleri daha agressif tümörlerdir.

Ebstein-Barr virüsü(EBV): EBV mide epitel hücrelerini infekte edebilir. Bazı çalışmalrda mide kanserlerinin çoğunda EBV enfeksiyonu ile ilgili kanıtlara rastlanmaktadır.

Midenin premalign durumları:

1- Mide polipleri- İnflamatuar. hamartomatöz ve heterotopik poliplerin malign potansiyelleri ihmal edilecek kadar azdır. Adenomlar tıpkı kolonda olduğu gibi mide kanserine yol açabilirler teşhis edildiklerinde çıkartılmalıdırlar

Bazen hiperplastik poliplerde karsinomla ilişkili olabilirler.(<%2) FAP lı hastalarda midede adenomatöz polip yüksek oranda görülür(yaklaşık%50) ve bu hastalarda mide kanseri gelişme riski genel popülasyona göre 10 kez artmıştır.

2- Atrofik gastrit: Genellikle aklorhidri veya hipoklorhidri ile seyretmektedir. Mide mukozasında intestinal metaplazi saptanır.

Aklorhidride bakteri kolonizasyonu ve enfeksiyon gelişri burada oluşan kronik iritasyon metaplaziyi displaziye ilerletir ve nitrozaminler ve benzpren gibi karsinojenler etkisiz hale getirilemez ayrıca aklorhidride mide boşalması gecikir karsinojenlerle daha fazla temas vardır.

*Plummer-Vincent sendromu:Pernisiyöz anemi+aklorhidri + atrofik gastrit prekanseröz lezyon olarak değerlendirilip yakın izlenmelidir.

3- İntestinal metaplazi: İntestinal metaplazi alanlarında sıklıkla mide kanseri gelişir. İntestinal metaplazide goblet hücreleri ve intestinal absorbtif hücreler mevcuttur.(normalde midede görülmezler)

H.Pylori eredikasyonun; intestinal metaplazisinin gerilemesinde ve atrofik gastritin düzelmesinde rolü oluğuna dair kanıtlar mevcuttur Bu nedenle patolojik olarak intestinal metaplazi tanısı ve H pylori enfeksiyonu olan hastalarda H Pylori enfeksiyonunun tedavisi mantıklı bir yaklaşımdır.

4- Benign gastrik ülser: Malign potansiyelleri yoktur (eskiden malign ülserlerden yeterli biopsi alınmayıp yanlış değerlendirmeler sonucu premalign kabul edilmişlerdir)

5- Geçirilmiş mide ameliyatı(subtotal): Safra reflüsü ve bakteriyal kolonizasyon sonucu nitrozamin oluşumuna bağlanır.

Kanserlerin çoğu ilk operasyonu takiben 10 yıldan fazla zaman geçtikten sonra gelişir. Sıklıkla ostomi yakınında ve genellikle kronik gastrit, metaplazi ve displazi alanlarından köken almaktadır. İntestinal tip ve diffüz tip eşit oranda görülmektedir.

6- Diğer premalign durumlar:

  • %10 kanser familayl dir.
  • herediter nonpolipozis kolon kanserli hastalarda mide kanseri (çoğunlukla intestinal tip) gelişme riski %10 dur.
  • Menetrier hastalığındaki müköz hücre hiperplazisinin genel olarak %5-10 adenokarsinom riski taşıdığı düşünü(gastrinoma ile ilişkili glandüler hiperplazi premalign değildir.)

PATOLOJİ: Mide kanserlerinin tümü mukozal epitelden insitu olarak başlar daha sonra ilerleyerek derin tabakalara invazyonla sonlanır. Mide duvarındaki invazyon derecesine göre mide kanseri iki grupta incelenir.

  1. Erken mide kanseri
  2. İlerlemiş mide kanseri

1. ERKEN MİDE KANSERİ: Lenfatik tutulum ve tutulum yüzeyi dikkate alınmaksızın mukoza ve submukozayı invaze etmiş tümör olarak tanımlanmaktadır.(metastatik lenf tutulumu olsa dahi muskularis propriyaya kadar ulaşmamış tümördür)

Genellikle mide distalinde yer alır. Makroskopik(endoskopik ) olarak 3 tipi vardır bazrn iki makroskopik tip birlikte bulunabilir.Olguların %50’sinde makroskopik olarak tanı konulabilir. Kesin rastgele alınan biopsilerle konulur.

mide_kanseri_1

Tip I-  Gastrik lümen içerisinde uzanmış ekzofitik lezyon

Tip II- Yüzeysel varyant

  • IIA– Komşu mukoza tabakasından daha fazla yükselmemiş olan lezyon(hafif yüksek)
  • IIB – düz
  • IIC– Derin ülsere görünümü olmayan erayonla birlikte çökmüş lezyon(hasfif deprese)

Tip III-  Gerçek kanser hücreleri ile invazr olmayan muskularis propriyaya kadar uzanabilen çökük lezyonlar(kazılmış)

*sadece mukozayıtutan olgularda %5, submukozayıda tutan olgularda %20, ortalama olarak erken mide kanserinde %10 lenf nodu metastazı vardır.

*Erken mide kanserlerinin yaklaşık %70’i İyi diferensiye tümörler iken, %30’u kötü diferensiye tümörlerdir.

*Sadece mukozaya sınırlı erken mide kanserlerinde 5 yıllık sağ kalım %99, submukozaya sınırlı lezyonlarda %93; lenf nodu tutulumu olduğunda bu rakam bu rakam yaklaşık %70’e düşmektedir. Yeterli rezeksiyon ve lenfadenektomi ile genel kür oranı %95’tir.

*TNM ye göre erken mide kanseri EvreIa, Ib ve evreII

Japon sınıflamasına göre evreI veye serozal tutulumu olmayan Evre II, evreIII tümör olarak tanımlanır.

Erken mide kanserinde tedavi:

Endoskopik veya cerrahi olarak yapılabilir. Endoskopi teknikleri (lazer ablasyon İnjeksiyon)

Endoskopik tedavi cerrahi tedaviya aday olmayan hastalarda sınırlı olarak yapılmalıdır. Endoskopik tedavide en iyi sonuçlar tm çapı 2 cm den küçük ve lenf bezi tutulumu olmayan hastalarda alınmaktadır. Tümör çapı 2 cm den büyükse olguların %50’sinde tümör çıkartılmasında başarılı olunmakta. Ancak bu olgulara adjuvan tedavi önerilmektedir.

*Proksimal yerleşimli ve multifokal tümörlerde genellikle total gastrektomi uygulanmaktadır.

*Erken mide kanserli hastalarda mide dışı maligniteler senkron veya metakron bulunabilir(%30) hodgkin hastalığı, leiomyosarkom, endometrial ca, kolon ca, anüs bazoloid tümörü vs

2. İLERLEMİŞ MİDE KANSERİ: Muskularis propriya ve ötesini tutmuş kanser kastedilmektedir. İlerlemiş mide kanserleri makroskopik ve mikroskopik olarak sınıflandırılır. Makroskopik olarak Borrman sınıflaması kullanılır.

Tip I (Polipoid): Ülsere olmamış sınırlı, soliter ve polipoid kanser

Tip II (Fungatif): Ülsere kenarları mukozadan kabarık ve sınırları keskin olarak belirgin kanser

Tip III (Ülseratif): Kenarları mukozadan kalkık kısmen ülsere ve kısmen diffüz infiltre kanser

Tip IV (İnfiltratif): Yaygın infiltre kanser.

*Tip I ve II  lezyonlar genellikle iyi diferensiye, Tip III ve IV lezyonlar genellikle az diferensiye kanserlerdir.

**İlerlemiş mide kanserlerinin duvar içerisinde diffüz yayılımı sonrasında oluşan duruma “Linitis plastica” denir. Midenin tümü tutulmuştur.

İlerlemiş mide kanserleri mikroskopik olarak 3 şekilde sınıflandırılmaktadır.

  1. Lauren sınıflaması
  2. WHO sınıflaması
  3. İmmünohistokimyasal belirleyicilere göre yapılan sınıflama

1. Lauren sınıflaması: klinisyenlerin en çok kullandıkları sınıflamadır 2 gruba ayrılır.

  • intestinal tip
  • Diffüz(infiltratif) tip

İntestinal tip: Tüm mide kanserlerinin %50’sini oluş Bu tür mide kanserleri gastrik atrofi ve intestinal metaplazi alanlarından gelişir.

Yaşlılarda ve erkeklerde daha sıktır.  Çoğunlukla iyi diferensiye olup prognozları daha iyidir. Borrman sınıflamasındaki Tip I ve II (polipoid, fungatatif) lezyonlara uyarlar.

Tümörlü alan çevredeki normal dokulardan kesin olarak ayırt edilebildiği için diffüz tipe göre daha az rezeksiyon marjı gerektirir. Daha çok Kc metastaz yaparlar.

Diffüz(İnfiltratif) tip: Tüm mide kanserlerinin %50’sini oluş Bilinen prekanseröz lezyonlardan gelişmez.

Gençlerde ve kadınlarda daha çok görülür. Çoğunlukla az diferensiye ve prognozları daha kötüdür. Etyolojisinde genetik faktörler önemlidir. Daha çok yüzük hücrelerinden oluşurlar.

Borrman sınıflamasına göre Tip II,III veya Tip III, IV lezyonlara uyar.

Tümörlü alan çevre dokudan ayırt edilemez bu yüzden rezeksiyon marjları intestinal tipe göre daha geniş tutulur

Sıklıkla peritoneal yayılım gösterir.

2- WHO Sınıflaması:

  • Adenocarcinoma
    • Papillary adenocarcinoma
    • Tubular adenocarcinoma
    • Mucinous adenocarcinoma
  • Signet-ring cell carcinoma
  • Adenosquamous carcinoma
  • Squamous cell carcinoma
  • Small cell carcinoma
  • Undifferentiated carcinoma
  • Diğerleri

Adenokarsinom: tüm mide karsinomlarının%65’ini oluşturur. Tübüler papiller ve musinöz alt grupları vardır.

Taşlı yüzük hücreli karsinom: Tüm mide karsinomların %20’sini oluştururlar. Lauren sınıflamasındaki diffüz tipe tekabül eder.

Mukus içeren taşlı yüzük şeklindeki tümör hücreleri ile karekterizedir.

*Diğer tipler nadirdir.

İmmünohistokimyasal belirleyicilere göre;

A-Foveolar   B-Mukopeptik   C-İntestinal kolumnar  D-Goblet hücreli

Mide kanserinde yayılma yolları;

  1. Direk yayılım: Pankreas ,kc, kolon, omentum, özefagus alt ucunna devamlılık veye komşuluk yoluyla olur.
  2. Lenfatik yayılım: Perigastrik, ekstraperigastrik, ileri evrede ductus torasikus yoluyla supraklaviküler (Virchow nodülü), Umblikal bölgeye (Sister Mary Joseph nodülü) yayılım
  3. Hematojen yayılım: KC(%30), AC, Kemik, Adrenal, Cilde yayılım
  4. İmplantasyon: Overlere(Krukenberg tümörü), ve rektouterin fossaya (Blummer shelf-(rafı)) yayılım

Klinik belirti ve bulgular: Mide kanseri klinik olarak sinsi seyir gösterir. Genellikle oldukça geç dönemde belirti verir ve bunalr hastaloğa özgü değildir.

En sık görülen belirti epigastrik bölgede hissedilen  belirsiz bir rahatsızlık hissidir. Hastalığın ileri evresinde kilo kaybı ve  karın ağrı görülür. İştahsızlık halsizlik disfaji, erken doyma bulantı kusma diğer belirtilerdir.

Karın ağrısının sürekli hale gelmesi tümörün mide dışına doğru büyüdüğünü gösterir. Hematemez sık rastlanan bulgu değildir. Ancak gizli kanama sıktır. Hastalar seyrek olmayarak hepatomegali, assit ve sarılık tablosuyla karşımıza çıkar.

Tanı:

1- Mide duodenum baryumlu grafisi: En sık kullanılan yöntemlerden ir tanesidir.İyi tolere edilir daha sonra yapılacak endoskopiye yol gösterir.Tanı doğruluk oranları %90-95(dijital görüntülemeler sayesinde artmıştır)

Dolum defekti, mide duvarında rijidite, mukozal kıvrımlarda değişiklikler ve ülserasyon görülür.

Grafide görülen ülserde  maligniteyi düşündüren bulgular;

  • Ülser tabanının mide konturlarının içinde olması
  • Duvarda rijidite
  • İrregülaritre(mukozal düzensizlik)
  • Ülser çapının 1 cm den büyük olması
  • Mukozal pililerinin ülser çevresinde silinmesi

2- Endoskopi: %95 oranında tanı konulur. Biyopsi imkanı verir (enaz 7 biopsi alınmalı tanısal değer %98 lere çıkar)

3- BT: Mide duvar kalınlığı en önemli bulgudur. 0.5-4cm varan duvar kalınlıkları saptanabilir.

Duvar kalınlığı 2 cm’den fazla olduğu durumlarda lezyonun intramural yayılımı söz konusudur.

*BT komşu organlara invazyonu gösterir. Ayrıca krukenberg tümörü varsa batında assit saptar

*BT ile lenf nodu metastazı saptanırsada doğruluk  oranı %70’i geçmez hassasiyet %67 özgüllük ise %61’dir.

4-Endoskopik ultrasonografi: Penetrasyon derinliğini saptamada %83-88, lenf bezi saptamada %66 doğruluk söz konusudur. Uzak metastazları saptamada yetersizdir. Bu nedenle BT ye alternatif değildir. Ayrıca mikroinvazyonunun saptanması ve mide ön duvar lezyonların tanınmasındaki zorluk kullanımı sınırlar.

5-Tümör belirteçleri: En sık kullanılanlar CEA, CA19.9 olup erken dönemde yükselmezler, ileri dönemlerde ancak 550 olguda yükselir.

6-Moleküler biyolojik incelemeler:  p53, Cerb B2,TGF alfa, EGRF, Ksam gibi genlerdeki değişikliklerin saptanması esasına dayanır.(praktikte yok araştırma safhasında)

***Tüm tanı yöntemlerine rağmen  günümüzde ilk kullanılacak tetkik endoskopidir. Biyopsi neticesinde malignite gelmesi halinde yapılcak tetkikler sırasıyla  BT ve yapılabiliyorsa endoskopik US

*Endoskopiyi tolere edemeyecek hastalarda ilk olarak baryumlu grafi yapılabilir.

Mide kanserini evreleme:

T: Primary tumor

  • Tx: Primer tümör değerlendirilemiyor
  • To: Primer tümör bulgusu yok
  • Tis: Carcinoma in situ; Lamina propriayı infiltre etmeyen intraepiteliyal tümör
  • T1: Tumor lamina propriayı invaze etmiş veye submucosaya infitre
  • T2: Tumor muscularis propriayı veya submukozayı infiltre etmiştir
  • T3: Tumor serozaya infiltredir (visceral peritoneum)ancak komşu yapılara invaze değ
  • T4: Komşu yapıları invaze eden tümö

N: Regional lymph node

  • N0: Lenf nodu metastazı yok
  • N1: 1 ile 6 lenf bezine metastaz vardı
  • N2: 7 ile 15 lenf bezine metastaz vardır
  • N3: 15 den fazla lenf bezine metastaz vardı

M: Distant metastasis

  • M0:Uzak metastaz yok
  • M1: Uzak metastaz var
 Evre 0  TIS  N0  M0
 Evre IA  T1  N0  M0
 Evre IB  T1  N1  M0
 T2  N0  M0
 Evre II  T1  N2  M0
 T2  N1  M0
 T3  N0  M0
 Evre IIIA  T2  N2  M0
 T3  N1  M0
 T4  N0  M0
 Evre IIIB  T3  N2  M0
 Evre IV  T4  N1 – N3  M0
 T1– T3  N3  M0
 Any T  Any N  M1

 

*Patolojik evrelemenin geçerli olabilmesi için piyes üzerinde en az 15 lenf nodu incelenmesi gerekir.

BT bulgularına göre evreleme:

Evre I:   İntramural kitle duvar kalınlığı yok

Evre II: 1 cm den fazla duvar kalınlığı

Evre III: Komşu yapılara direk invazyon

Evre IV: Metastatik hastalık

Ayrıca tm diferensasiyonuna göre grade belirlenir;

Gx: Grade belirlenmemiş              Not: Grade arttıkça prognoz

G1: İyi diferensiye kötüleşir.

G2: Orta derecede diferensiye

G3: Az difernsiye

G4: Kötü difernsiye

Mide kanserlerinde tedavi: Temel tedavi cerrahidir. RT ve Kt etkileri sınırlıdır.

Küratif cerrahi; Büyük ve küçük omentum, transvers mezokolon ön yaprağı ve pankreas kapsülü(tümörün pankreasla teması durumunda) çıkarılması, bölgesel lenf bezi disseksiyonu ve pasajın sağlanmasını kapsar.

  • İntestinal tip karsinomda intramural yayılım makroskopik tümör sınırından birkaç mm mesafededir. Doılayısıyla bu tip kanserlerde makroskopik tümörün 4-6 cm uzağından rezeksiyon yeterlidir.
  • Diffüz karsinomda intramural yayılım cm lerle ifade edilir bu nedenle rezeksiyon hattı makroskopik tümörün 8 cm uzağından rezeksiyon yapılmalıdı

Mide kanserinde uygulanacak cerrahi prosedür kararı için lezyonun lokalizasyonu ve yayılma şeklini bilmek gerekir.

Mide kanserinde uygulanan cerrahi yöntemleri

Küratif amaçlı radikal rezeksiyonlar;

  1. Rezeksiyon sınırına göre;
    • Proksimal subtotal gastrektomi
    • Distal subtotal gastrektomi
    • Total gastrektomi
  2. Lenf bezi disseksiyonuna göre;

Do- Bölgesel lenf bezi disseksiyonu için çaba sarfedilmemesi

D1- 1-6 no’lu bölgesel lenf bezlerinin(N1) disseksiyonu

D2-7-15 no’lu bölgesel lenf bezlerinin(N2) disseksiyonu

D3- 15 no’dan sonraki bölgesel lenf bezlerinin (N3) disseksiyonu

  1. Kombine rezeksiyonlar: Çevre organlarda(kc,pankreas) invazyon varsa bunlarında çıkarılması

Palyasyon amaçlı cerrahi yöntemler;

  1. Palyatif rezeksiyonlar; Tümör kitlesi küçültülür(Debulking) Stenoz ve kanama kontrol edilir.
  2. By-pass işlemleri; Gastroenterostomi

Eksplorasyon- Diagnostik laparaskopi

Mide kanserinde prognoz: Genel anlamda prognoz kötüdür. Prognozu etkileyen faktörler şunlardır.

  • Hastalığın evresi: Tm penetrasyon derinliği

Lenf bezi tutulumu(prognozda en önemli etken)

Uzak metastaz varlığı

Tümör histopatolojisi (Grade)

  • Tümörün lokalizasyonu: Proksimal tm lerde prognoz kötüdü
  • Hastaya ait faktörler: Yaş, Cinsiyet, Eşlik eden hastalık, İmmün dururm

Mide kanserinde herhengi bir tedavi yapılmadığında yaşam süresi 3-9 aydır. Kemoradyoterapi kombinasyonu ile bu süre 9-10 ay’a uzatılabilir.

5 yıllık sağ kalım %15-22 dir

Evre Ia da %85, Ib de %69.2, II de %43.7 IIIa da %28.6 IIIb de % 17.7 dir.

Doktorumuza Danışmak İster misiniz