Pankreas Kanseri

  PANKREAS KANSERİ

Pankreas 

Anatomi:

Pankreas bezi retroperitoneal bölgede midenin hemen arkasında bulunan, ekzokrin ve endokrin fonksiyonları olan bir organdır.

Ortalama 80-110 gr ağırlıkta ve 12-15 cm uzunluktadır. Baş,uncinat proçes, korpus ve kuyruk olmak üzere 4 ana bölümden oluşur.  Başın hemen arkasında superior mezenterik ven ve arterin arkasına uzanan ünsinat proses mevcuttur. Pankreasın başı 2. lomber vertebra hizasında, I.V. Kava’nın ve sağ renal damarların anteriorunda durur. Koledok pankreasın baş kısmının posteriorunda ve kısmen de içinde seyreder. Boyun kısmı superior mezenterik ven hizasındadır. Superior mezenterik ven ve inferior mezenterik ven ile splenik ven boynun arkasında birleşerek portal veni oluşturur.

Pankreasın ekzokrin salgısı pankreatik duktuslar ile duodenuma taşınır. Ana pankreatik duktus (Wirsung) koledokla birleşerek ampulla Vateri’ye boşalır. Aksesuar pankreatik duktus (Santorini) ise genelde papilla Vateri’nin 2 cm proksimaline ve hafif anterioruna açılır, başın ön ve üst kısmının salgısını taşır. Her ikisi arasında bağlantılar bulunur. Erişkinlerde Wirsung çapı baş kısmında 3-4 mm, korpusta 2-3 mm, kuyrukta 1-2 mm’dir. Normal popülasyonun yaklaşık % 10’unda rastlanabilen pankreas divisum durumunda ana pankreatik duktus minör papillaya, ünsinat prosesi drene eden duktus ise papilla Vateri’ye açılır.

Pankreasın fonksiyonları

Ekzokrin fonksiyon: Pankreas günde 1000-2000 ml berrak, kokusuz, plazma ile izotonik, alkali (pH= 8.0-8.3) ve yaklaşık 20’den fazla farklı sindirim enzimleri içeren bir sıvı salgılar.

Proteinlerin, Yağların ve karbonhidratların parçalanmasında ve emilmesinde önemli rol oynar.

Endokrin fonksiyon:

Langerhans adacıkları pankreas kitlesinin ancak % 1-2 kadarını oluşturur fakat toplam pankreatik kan akımının %20’sini alır. Adacıklardaki hücrelerden insülin, glukagon, somatostatin, pankreatik polipeptid salgılanır. Bu salgılar vücutta kan şekeri başta olmak üzere sıvı elektrolit dengesini ve metabolik dengesi sağlarlar.

Doğuştan Anomaliler:

Annüler pankreas:

Fetal gelişim sırasında pankreasın rotasyon ve füzyon bozukluğuna bağlı olarak duodenumun 2. kısmının çepeçevre pankreas dokusu ile çevrili olmasıdır. Vakaların yarısı ilk 1 yaş içinde duodenal obstrüksiyon bulgusu verir, diğerleri asemptomatik kalabilir. Tedavi duodenojejunostomi veya gastrojejunostomi ile by-pass yapılmasıdır.

Pankreatik kistler:

Nadirdir. Önemli olan psödokist ve kistik neoplazmlardan ayırıcı tanısının yapılmasıdır. Rezeke edilmeleri gerekebilir.

Ektopik pankreas:

Genelde mide ve duodenumda görülmekle birlikte Meckel divertikülü, kolon ve appendikste de bulunabilir. Çoğunlukla asemptomatiktir, bulundukları yere göre bulgu verebilirler veya insidental yakalanabilir. Submukozal, sert, sarımsı nodüller olarak görülürler ve tedavi cerrahi eksizyondur.

 Pankreatit

Pankreatit, pankreasın bezinin enflamasyonudur. Hafif ödemden hemorajik nekroza kadar farklı patolojik ve klinik tablolar ile seyredebileceği gibi, fibrozis ve kalıcı ekzo ve endokrin fonksiyon bozukluğu ile de sonlanabilir. Temel olarak akut ve kronik olmak üzere iki grupta incelenir. Akut pankreatitte primer nedenin tedavisi ile morfolojik değişiklikler normale dönerken kronik pankreatitte tekrarlayan ataklar ve inflamasyonla kalıcı ve ilerleyici doku hasarı oluşmaktadır.

Akut pankreatite neden olan etmenler

• Safra taşları, bilier sistem hastalıkları
• Alkol
• Ilaçlar: Thiazid diüretikler, furosemid, azathiprine, 6-merkaptopürin, sülfonamidler, steroidler, ö
• Travma: Künt, delici, operatif, girişimsel
• Hiperkalsemi: Hiperparatiroidi
• Malnütrisyon: Protein-kalori
• Hiperlipidemi
• Duktal obstrüksiyon: Pankreas divisum, striktür, tümörler, penetre duodenal ü
• Duodenal obstrüksiyon: Afferent ans sendromu
• Infeksiyonlar: Kabakulak, Coxackie, Mycoplazma pneumoniae, ascaris, clonorchis.
• Iskemi
• Herediter
• Akrep zehiri
• Idiopatik (nedeni bilinmeyen)
• Tüm pankreatitlerin % 75-80’i bilier ve alkolik pankreatittir. Akut pankreatitin Türkiye’de ve dünyadaki en sık nedeni safra taşlarıdı

Patogenez:

Temelde pankreasın kendi enzimleri ile enzimatik sindiriminin akut tabloya yol açtığı kabul edilir.

Teoriler:Obstrüksiyon-sekresyon

Ortak kanal teorisi

Duodenal reflü

Artmış pankreatik duktal permeabilite

Enzim otoaktivasyonu

Etanol: Direk toksik etki ve presipite protein tıkaçlar

Tanı:

Akut pankreatit tanısı klinik bulgularla konulur. Kesin tanıyı verecek tek bir biyokimyasal parametre yoktur. Pankreatitin şiddeti ile orantılıdır. En sık rastlanan bulgu epigastrik ağrıdır. Ağrı şiddetli ve süreklidir, sıklıkla sırta vurur ve kuşak şeklinde olabilir. Sıklıkla ağır bir yemeği veya alkol alımını takiben ortaya çıkar, bulantı ve sürekli kusma eşlik eder. Kronik zeminde akut atak da aynı bulgularla gelir.

Ateş: Hafif yükselir. >38⁰ C ise enfektif komplikasyonlar düşünülür.

Dehidratasyon bulguları ve hipotansiyon.

Taşikardi: MI da tabloya eklenebilir.

Sarılık: %20-25 vakada eşlik eder.

Akut karın: Özellikle epigastriumda belirgindir, yaygın olabilir. Genelde kitle palpe edilmez. Eğer kitle varsa flegmon, psödokist veya absedir.

Distansiyon: Barsak sesleri azalmıştır veya hiç alınamaz.

Laboratuar:

Lökositoz: >12000 olması süppüratif komplikasyonları ve ciddi nekrozu düşündürür.

Hemokonsantrasyona bağlı Hct yüksek bulunabilir.

Serum amilaz düzeyi: Tek başına bir anlam ifade etmez. Pankreatitlerde genelde yükselir. >1000 IÜ olması bilier pankreatit lehinedir. Pankreatik amilaz bakılması daha spesifiktir. Idrar amilaz klerensinin >5000 IÜ/24 saat olması veya Amilaz/Kreatinin klerens oranının >5 olması pankreatit tanısı koymada daha güvenilirdir. Fakat bunlar da kesin tanı vermez.

Pankreatik Lipaz, Tripsin ve Elastaz düzeyleri yüksek bulunabilir.

Bilirubin: Genelde normaldir. Bilier pankreatitlerde ve pankreas başında ödeme bağlı olarak yüksek bulunabilir, çoğunlukla 2 mg/dl’yi aşmaz.

Radyoloji:

Akciğer Grafisi → Plevral effüzyon, özellikle solda

Direk karın grafisi → Pankreatik bölgede kalsifikasyonlar

Safra kesesi ve yollarında radyoopak taşlar

Karnın genellikle sol tarafında olan, lokal ileusa ikincil “sentinel loop”

Psoas gölgesinin silinmiş olması (retroperitoneal pankreatik nekroz)

Transvers kolonun inflame pankreasa komşu bölgesinde spazm kolon gazında kesintiye yol açabilir (cut-off bulgusu).

Pankreasa komşu bölgede duodenal ve jejunal ileusa bağlı ters 3 bulgusu.

USG:

Pankreatitli her hastaya yapılması gereklidir. Öncelikle bilier pankreatit tanısı koymada yardımcıdır, safra taşlarını ve safra yollarında dilatasyonu gösterir. Ayrıca ödemli pankreası, peripankreatik sıvı kolleksiyonu ve asiti, psödokistleri, Wirsung’da dilatasyonu gösterebilir. Pankreatik kolleksiyonlardan örnek alınabilir.

BT:

Akut pankreatit tanısı konup 2-3 günde düzelmeyen ya da ilk başvuruda Ranson kriteri 3 ve üzeri olan hastalarda mutlaka çekilmelidir. Tomografide pankreas normal, ödemli olabilir, flegmon, peripankreatik sıvı kolleksiyonu, nekroz, abse ve inflamasyonun yayılımı görüntülenebilir. Kontrastlı yapılırsa pankreasın perfüzyon ve nekrozunu daha iyi belirler. Anatomik olarak en güvenilir görüntüleme yöntemidir.

ERCP:

Akut pankreatitli hastalara düşük morbidite ve mortalite ile erken dönemde uygulanabilir. Bilier pankreatit tedavisinde önemlidir.

Ranson Kriterleri

TEDAVİ

Akut Pankreas iltihaplarının tedavisi genelde konservatifdir. Medikal, Endoskopik ve Cerrahi tedaviler sırası ile uygulanabilir.

Medikal Tedavide;

IV sıvı (damardan sıvı desteği)

Antibiyotikler (?)

Analjezi (ağrı kesiciler)

Girişimler;

Peritoneal lavaj

ERCP

Cerrahi Tedavi;

Bilier pankreatit (Safra taşı obs. açmak için veya küçük taşlar nedeniyle kolesistektomi. Önce hastanın stabilize edilmesi gerekir.)

Medikal tedaviye cevapsızlık

Komplikasyonların gelişmesi;

Abse → Drenaj – irrigasyon

Hemorajik pankreatit

Nekroz

Intraabdominal kanama

Cerrahi tedavide hastalığın seyrine ve tanıya göre kolesistektomi, koledok eksplorasyonu, irrigasyon, abse drenajı, nekrozektomi, rezeksiyon ve sık relaparotomiler yapılır.

Komplikasyonlar:

1. Sistemik komplikasyonlar: ARDS ve solunum yetmezliği, böbrek yetmezliği, myokard depresyonu.
2. Lokal komplikasyonlar:

• Pankreatik nekroz: Nekroze dokular enfekte olabilir, genelde mikst flora hakim (E.coli, Bacteroides). Pankreasın % 50’den fazla nekrozunda veya enfekte olduğunda cerrahi planlanı
• Pankreatik abse
• Psödokist: Alkolik tipte daha sık görülü Akut dönemde psödokist geliştiği tespit edilirse 6 hafta kadar izlemek gerekir. Bu süre içersinde kist küçülebilir veya cerrahi girişim için duvarı yeterince olgunlaşır.
• Pankreatik asit : Pankreas salgısının psödokist gibi sınırlanamayarak peritona serbest şekilde akması sonucu geliş Drenaj yapılır.

Kronik Pankreatit

Hastaların büyük çoğunluğu tekrarlayan karın ağrısı ile karakterizedir.

Etyoloji:

En sık neden kronik alkolizm. Mekanizma halen tam olarak bilinmiyor. Hiperparatiroidi, bazı aminoasidüriler, kronik duktal obstrüksiyon yapan konjenital anomaliler de kronik pankreatite yol açabilir.

Patoloji:

Klasik bulgular pankreasta yaygın fibrozis, kalsifikasyonlar ve ekzokrin doku kaybıdır. Erken dönemde duktuslarda protein içeren tıkaçlar görülürken, ilerledikçe fibrozis ve kalsifikasyonlar bunun yerini alır. Daha ileri vakalarda duktal dilatasyon, “göller zinciri” manzarası olabilir, fibrozise bağlı koledok ve duodenal obstrüksiyon görülebilir.

Klinik Bulgular:

Tekrarlayan ve akut pankreatiti andıran ağrı

Kilo kaybı, malabsorpsiyon

Glukoz intoleransı veya gerçek DM

Psödokist

Daha nadir olarak bilier obstrüksiyon ve sarılık, portal hipertansiyon veya pilor obstrüksiyonu tablosu ile gelebilirler.

Ağrının nedenleri:

Duktal hipertansiyon, intrapankreatik sinirlerin inflamasyonu, veya fibrozis içinde sıkışması, pankreatik iskemi, sinirlerin perinöral kılıflarının kaybolması, bilier obstr., psödokist veya enfeksiyonlar olabilir.

Laboratuvar ve Radyoloji:

KCFT bozukluğu, özellikle alkoliklerde.

Yağ malabsorpsiyonu.

Gaita ile azot atılımında artış.

Glukoz tolerans testlerinde bozukluk veya belirgin DM.

Akut ataklar sırasında amilaz yüksekliği.

Direk grafiler: Kalsifikasyonlar

Baryumlu grafiler: Duodenal loopta genişleme.

USG – BT: Bilier obst., dilatasyon, psödokist, dilate Wirsung, kitle lezyonları.

ERCP: Duktusların durumu, dilatasyon, biyopsi.

Ayırıcı tanıda periampuller malignansiler ekarte edilmelidir. Bazen ayırıcı tanı için cerrahi gerekebilir.

Komplikasyonlar: 

Psödokist: En sık görülen. Kist duvarının olgunlaşması beklenir ve ERCP sonucuna göre tedavi belirlenir.

Sarılık: Sıklıkla koledok obstrüksiyonu, baş kısmındaki fibrozise bağlı.

Pankreatik duktus obstrüksiyonu.

Duodenal veya kolonik obstrüksiyon: Çok nadir.

Tedavi:

Medikal:

En önemli yaklaşım ağrının kontrolü. Alkol alımı kesilmelidir. Somatostatin analogları verilebilir. Sıklıkla narkotik analjeziklere ihtiyaç duyulur.

Kronik pankreatite bağlı diyabette katoasidoz nadirdir. Diyabet varlığında insülin tercih edilir, oral antidiyabetiklerin faydası yoktur.

Cerrahi:

Endikasyonlar:

Ağrı (sürekli veya medikal tedaviye cevapsız)

Koledok obstrüksiyonu

Duodenum obstrüksiyonu

Kolon obstrüksiyonu

Pankreas kanseri şüphesi

Splenik veya portal ven obstrüksiyonu + Portal HT

Ameliyatlar:

Drenaj ameliyatları: Lateral pankreatikojejunostomi (Puestow ameliyatı), distal pankreatikojejunostomi, sfinkteroplasti.

Rezeksiyonlar: Distal, subtotal (%50, 80-85, 95), total, pankreatikoduodenektomi.

Transplantasyon: Pankreatit için çok nadir kullanılır.

Pankreas Kanseri

Pankreas kanserleri en kötü seyirli kanser türlerindendir. Erken tanı özellikle  pankreas kanserlerinde çok önemlidir. Erken tanınan ve cerrahi şansı olan pankreas kanserlerinde 5 yıllık yaşam süresi fazladır. Geç yakalanan ve cerrahi şansı kalmamış kanserlerde maalesef yaşam süresi kısadır.

Risk faktörleri:

1- Cinsiyet Erkekte daha sık

2-Yaş %80’i 60-80 yaş arası

3- Aile hikayesi (pankr. Ca)

4-Pankreatit (herediter veya kronik pankreatit)

5-Sigara, karsinojen teması

6-DM ?

PATOLOJİ :

Pankreas kanserleri çoğunluğu duktuslardan köken alır. Duktal adeno Ca ve türleri kanserlerin  %80-90 nı oluşturmaktadır. Kanserlerin lokalizasyonu açısından bakıldığında %70 i Pankreas başı ve uncinat prosesde yerleşir. Gövde ve kuyruk yerleşimli tümörler daha büyük, yayılmış ve unresectable yani cerrahi şansını kaybetmiş olurlar çoğunlula. Bu yerleşimdeki tümörlerde  damar ve sinir tutulumları daha sıktır.

BELİRTİ VE BULGULAR

Belirtiler tm lokalizasyonuna göre değişir. Pankreas başı yerleşimli kanserler daha erken belirti verirler. Bunlarda genellikle sarılık olduğundan dolayı bu yerleşimdeki kanserleri olanlar sarılık ile doktora başvururlar. Ayrıca sırasıyla;

Kilo kaybı (%92) Ağrı(%72)

Sarılık (%82) İdrarda koyulaşma(%63)

Akolik gayta(%62) İştahsızlık(%64)

Bulantı(%37) Halsizlik(%35)

Kaşıntı(%24) Kusma(%37) belirtileri olur.

Pankreas gövde ve kuyruk yerleşimli tümörlerde de;

Kilo kaybı (%100) Ağrı(%87)

Halsizlik(%43) Bulantı(%45)

İştahsızlık(%33) Kusma(%37)

Sarılık (%7) İdrarda koyulaşma(%5)

Akolik gayta(%6) Kaşıntı(%4) görülür. Sarılık daha az ve geç görüldüğünden genellikle hastalar doktora çok geç dönemde başvururlar.

Laboratuvar:

Bilirubin, ALP

Tümör belirteçleri:

CEA

CA 19-9

TANISAL GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

USG

BT (>2 cm sensitivite ve spesifitesi %95)

MRI

PET (küçük tm için)

ERCP

Biyopsi (rezektabl tümörlerde gereksiz)

EVRELEME

TNM evrelemesi

T1 < 2cm, pankreasta

T2 >2 cm, pankreasta

T3 pankreas dışına invaz. (rezektabl)

T4 pankreas dışına invaz. (unrezektabl)

N1 bölgesel lenf nodu +

M1 uzakmetastaz +

Evre 1-2 rezektabl

Evre 3-4 unrezektabl

EVRELEME

Evrelemede BT veya MRI—– PET, Laparoskopi

Unrezektabilite:

Uzak organ metastazı

Extrapankreatik yayılım(kapsül dışına, retropankreatik)

Nöral veya nodal yapıların tutulması

Arterlerin tutulumu

Hepatoduodenal lig. tutulumu.

Evre 3’te sağ kalım 8-12 ay

Evre 4’te sağ kalım 3-6 ay

TEDAVİ (baş-boyun ve uncinat proses yerleşimli)

Tümörlerin %70’i baş-boyun ve uncinat proses yerleşimli

Cerrahi tedavi:

Pankreatikoduodenektomi (Whipple op.)

Extended radical pankreatikoduodenektomi

CERRAHİ TEDAVİ KOMPLİKASYONLARI

Mortalite %2-4.

Anastomoz kaçağı,

pankreatik fistül(%15-20), biliyer fistül

Mide boşalmasında gecikme (%15-40)

İntraabdominal abse

DM

Pankreatik malabsorbsiyon ve diyare

TEDAVİ (Gövde ve kuyruk yerleşimli)

Gövde ve kuyruk tümörleri çoğunlukla metastazla gelir. (%10 rezektabl)

Cerrahi:

Distal pankreatektomi (splenektomi, malignlerde)

Komplikasyonlar:

Subfrenik abse

Pankreatik kanal kaçağı (fistül, %20)

PALYATİF CERRAHİ DIŞI TEDAVİ

Amaç: Tanı koymak sarılık, mide çıkış obst. ve ağrı semptomlarını rahatlatmak.

Tanı: İİAB (USG, BT, Endo USG)

Safra yolları dekompresyonu (ERCP, PTK)

Mide çıkış obst. (endoluminal stent)

Ağrı (analjezik, BT veya endoUSG ile çöliak pleksus bloğu)

PALYATİF CERRAHİ TEDAVİ

Laparatomi yapılmış hastalarda

Safra dekompresyonu:

Kolesistojejunostomi, koledokojejunostomi

Mide çıkış obstrüksiyonu:

Gastrojejunostomi

Ağrı:

İntraoperatif çöliak pleksus bloğu (%50 etanol enj.)

KEMORADYASYON TEDAVİSİ

Unrezektabl tümörlerde

RT + 5-FU/gemsitabin

Rezektabl tümörlerde

Adjuvan KRT